René Descartes 

« Les livres ne sont pas faits pour être crus mais pour être soumis à l’examen. »

Umberto Eco

Le langage spécialisé distingue les notions de « système de santé » et de « système de soins ». Par système de santé, nous entendons l’ensemble organisé de mécanismes, de fonctions et d’activités qui, à l’échelle d’une collectivité, contribuent à assurer la santé du plus grand nombre. Pour sa part, le système de soins ou le système de services renvoie à l’ensemble organisé de fonctions instituées dans le but de stabiliser l’état ou de restaurer la santé des personnes affectées de certains problèmes organiques.

Pour la majorité des gens, les choses se posent autrement. Leur expé­rience et leur perception de ces réalités passent exclusivement par la maladie, la souffrance personnelle ou celle de leurs proches. Leur univers coutumier est familier avec le « système de soins » alors que l’idée même d’un système de santé peut leur être, a priori, complètement étran­gère. N’ayant pas la perspective historique des faits de santé, il leur sera, par exemple, très difficile de songer que les réseaux d’aqueduc et les systèmes d’égout font partie d’un système de santé en contribuant à éradiquer les conditions de propagation des maladies infectieuses.

De même, il sera très difficile pour un contribuable de percevoir que la redistribution des fonds publics - celle du produit des taxes et des impôts qu’il paie - peut, selon la façon dont elle est faite année après année, contribuer à créer des conditions économiques favorables ou défavorables au maintien de la santé du plus grand nombre dans le milieu où il habite; dans le cas où elles sont défavorables, en y engendrant des conditions qui mineront progressivement et systématiquement l’état de santé de la population, en y fabriquant la pauvreté, en y accélérant le vieillissement et en y accroissant le nombre de ceux qui éprouvent de la difficulté à assurer leur subsistance et celle de leurs proches.

Dans cette optique, le contribuable pourrait être parfaitement incon­scient que ceux qui prennent des décisions à portée collective, peuvent simultanément maintenir un système de soins efficace, moderne et performant, tout en fabriquant, par ailleurs, les inégalités sociales qui créent la maladie, allant ainsi à contre-sens d’un « système de santé ». Ce contribuable pourrait être inconscient également que la question du financement public de la santé doit être considérée sous deux angles différents : d’une part, comme la ventilation des budgets requis pour le bon fonctionnement d’un système de soins mais aussi comme la répartition principale que fait l’État de la richesse collective. Cette répartition, en tant que transfert économique, peut rendre des collecti­vités locales et régionales pauvres et malades si elle les défavorise. Par opposition, elle peut faire en sorte que d’autres collectivités, recevant davantage de ces transferts, jouissent d’opportunités supérieures qui favorisent leur développement économique et démographique, de même que l’amélioration générale de leur état de santé. 

L’objet de L’ouvrage

Ultimement, ce livre parle des conséquences découlant des choix faits depuis la Révolution tranquille par les institutions responsables d’assurer des conditions comparables de santé et de développement à l’ensemble des populations régionales du Québec. Les informations disponibles, convenablement examinées, montrent que certaines orienta­tions décisionnelles majeures prises et maintenues depuis le début des années 1970 sont, dans les faits, en train de défaire le Québec dans ses assises sociales même :

Le propos initial de l’ouvrage était, au départ, focalisé sur une préoc­cupation plus spécifique. Des travaux antérieurs nous avaient permis d’établir qu’à l’échelle des populations locales et régionales, un critère aussi simple que le manque relatif d’emplois permet de distinguer les populations en besoin de celles où prévalent des conditions sociales, démographiques et économiques favorables. Dans l’optique de l’applica­tion d’un tel critère au domaine de la santé, on nous enjoignait cependant de vérifier si ce qui valait pour les populations sur le plan écono­mique, démographique et social, valait également à l’égard de leur état de santé. Ainsi, fut amorcée une vérification systématique mettant en cause, d’une part, toutes les hospitalisations faites au Québec depuis 1982 et, d’autre part, les différents types d’indicateurs susceptibles de mesurer l’état de santé des populations du territoire.

Après s’être préalablement assuré de la consistance des faits d’hospitalisation, les premiers chapitres de cet ouvrage livrent un état fidèle de ces travaux. On y voit qu’en amplifiant la pauvreté des populations régionales, le manque d’emplois disponibles se révèle être le déterminant social exclusif de leur niveau de morbidité. Dans cette pers­pective, le second chapitre vérifie quels indicateurs rendent le mieux compte de la propension des populations régionales à devoir recourir aux services lourds de santé. Partant des meilleurs indicateurs identifiés, le troisième chapitre trace la chaîne causale qui permet de comprendre et d’expliquer les relations fortes entre certains indicateurs, les faits de recours aux services et la mesure du besoin des populations. Le chapitre 4 vérifie la cohérence du modèle explicatif élaboré, aux plans théorique, méthodologique et empirique. L’ensemble de ces trois chapitres démontre, au plan scientifique, que les expressions « riches et en santé » ou « pauvres et malades », si elles ne peuvent s’appliquer universelle­ment à tous les individus vivant une situation de richesse ou de pauvreté, s’appliquent clairement à l’échelle des populations régionales du Québec. Mettant ces constats nouveaux sur la morbidité des popula­tions en lien avec les autres faits sociaux qui caractérisent celles-ci, le chapitre 5 dresse une synthèse de ce qui pourrait être défini comme étant l’état de santé des populations; la morbidité n’étant qu’une parmi un ensemble de caractéristiques indissociables et reliées fonctionnellement les unes aux autres en système : un système social.

S’appuyant ensuite sur les connaissances mises au jour dans ces quatre derniers chapitres, la seconde moitié de l’ouvrage identifie les dysfonc­tions qui se sont manifestés dans le système social du Québec depuis la Tranquille révolution, et qui sont en grande partie responsables de la situation que nous vivons actuellement aux plans économique, démogra­phique et sanitaire. Par un procédé confrontant les faits de la réalité aux discours qui ont formé à la fois la trame des décisions et celle de la pensée scientifique sur les faits sociaux québécois, les chapitres suivants permettent de voir dans quel cul-de-sac nous a menés la trajectoire choisie et maintenue depuis trois décennies. À partir de la situation du Québec, le chapitre 6 pose le problème des dysfonc­tions pouvant affecter les systèmes sociaux, allant jusqu’à identifier la fonction des faux discours dans les processus contribuant à maintenir ces dysfonc­tions. Le chapitre 7, sur la base des discours officiels ayant eu cours entre 1970 et la Réforme de la santé, montre comment ont été prises les décisions qui nous ont conduits à la situation de désintégration et à l’impasse actuelles. On y voit aussi comment, au plan scientifique, on est passé de la recon­naissance des phénomènes jusqu’à certaines entreprises systématiques de brouillage des faits. S’inspirant de l’épisode qui a suivi la réforme du système de soins, le chapitre 8 montre comment les gestes et les discours sur la répartition du financement public de la santé tendent à maintenir le cap… sur un cul-de-sac. Au terme de ces analyses, le dernier chapitre dresse le bilan et pose l’univers des choix et des non-choix tel qu’ils se profilent à partir de la trajectoire actuelle du Québec. 

L’origine des questionnements

La mesure du besoin des populations préoccupe la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean (la Régie) depuis plusieurs années. Les travaux réalisés à la Régie, depuis 1990, ont démontré les effets du manque relatif d’emplois sur un ensemble de phénomènes mesurables au sein des populations locales et régionales :

Ces travaux ont aussi démontré le caractère chronique des écarts entre les régions tant au plan du manque relatif d’emploi que des autres phénomènes mesurés. Les impacts récurrents de la répartition des dépenses publiques - en particulier, celles du secteur de la santé qui s’avère le principal poste de dépenses gouvernementales - ont été décrits et expliqués eu égard :

Le tableau synoptique de l’annexe 5 résume les faits démontrés au fil des ans, à partir de données officielles publiées et vérifiables. Jusqu’à 1995, dans les discussions avec les instances gouvernementales sur le sujet, il apparaissait clair pour la Régie que l’ensemble des faits démon­trés qualifiait carrément le besoin des populations régionales, le besoin étant par définition : « Ce qui est nécessaire à l’existence [des popula­tions] et qui s’obtient par de l’argent » (v. Le Petit Robert). 

Un comité d’experts internationaux s’interroge...

À cet égard, en 1995, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (le Ministère, ou MSSS) commandait à un groupe d’experts internatio­naux une analyse sur ses critères de répartition et sur les propositions de la Régie en matière d’allocation de ressources. Cette démarche aboutissait à un résultat éloquent. En conclusion, le groupe d’experts affirmait, d’une part, la nécessité en cette matière de choisir des critères suffisam­ment transparents pour être expliqués et compris, commentaire qui visait d’emblée les propositions ministérielles d’alors. L’autre conclusion des experts, concernant l’approche mise de l’avant par la Régie, laissait sur le questionnement fondamental suivant :

Le questionnement des experts touchant l’état de besoin des popula­tions surprend à maints égards. Ceux-ci semblaient opposer deux concepts : celui de la maladie pour laquelle il faut allouer des ressources au système de soins et celui du développement socio-économique des régions qui pourrait éventuellement requérir certains investissements publics. D’emblée, ils dissociaient l’état de santé des populations des conditions socio-économiques qui prévalent dans leur milieu. Sur la base d’une telle conception, le lien entre la condition socio-économique d’une population et les effets sociaux et sanitaires sur les personnes apparaît une chose à démontrer. Tout se passe comme si le rapport universelle­ment constaté entre la maladie et la pauvreté n’était, au Québec, qu’une hypothèse de recherche.

Pourtant une citation extraite d’un ouvrage publié par l’UNESCO en 1968, peu avant l’érection d’un régime de santé public au Québec, met en évidence l’état des connaissances qui, déjà à cette époque, traçaient la voie des interventions visant à améliorer l’état de santé des populations en général. D’après cette conception véhiculée par des sommités mondiales du domaine, les populations géographiquement distribuées par région, nation ou autrement, mais indépendamment des individus qui en font partie, sont les véritables « boîtes de Pétrie » où fermentent, tout à la fois mais à des degrés variables selon les popula­tions, la pauvreté, la morbidité et les autres maux indissociables de ces deux premières caractéristiques; des maux qui différencient les popula­tions fondamentalement les unes des autres.

Ce constat de l’UNESCO ne diffère d’ailleurs en rien des énoncés que le rapport Castonguay-Nepveu (Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, 1971) faisait pour le Québec à la même époque. Pourtant, dans l’énoncé du Comité d’experts sur l’allocation des ressources, il semblait y avoir parfaite dissociation entre les manifesta­tions fondamentales du besoin des populations et la nécessité de faire servir l’argent public aux services voués aux malades.

Par ailleurs, le point de vue du comité passait sous silence une autre dimension du questionnement. Dans un État où 50 % de l’économie (PIB) est constitué de fonds publics répartis, par décision, entre les terri­toires, comment pouvait-on omettre de traiter le rapport qu’entretient l’allocation récurrente des ressources publiques avec les inégalités, la pauvreté des populations et leur morbidité respective? Le mode de répar­tition des ressources en santé, au Québec, contribue-t-il à améliorer ou à détériorer la santé des populations? Contribue-t-il à résorber ou, au contraire, à amplifier la morbidité indépendamment des soins dispensés aux malades?

La répartition des budgets ministériels de la santé va-t-elle, ou non, dans le sens de l’amélioration de la santé de l’ensemble des populations régionales, comme le prescrit l’article premier de la loi instituant le régime de services?

Les experts voyaient la contribution éventuelle du financement de la santé au développement des régions comme une question à explorer : « Devrait-elle le faire? » Comme si la concentration de ces ressources dans quelques régions urbaines, depuis des décennies, n’avait pas eu d’effet de développement économique en faveur de ce petit nombre de régions et au détriment des autres[1]. La question qui se pose donc, en vue de dresser un diagnostic sur cette matière, ne consiste pas à vérifier l’écart entre ce qui existe et ce qui devrait exister au plan de la répartition des ressources entre les régions. Elle porte plutôt sur l'écart entre ce qui a été fait depuis un quart de siècle et ce qui aurait dû être fait depuis qu’existe, au Québec, un régime de soins ou de santé. 

Des scientifiques du Ministère répondent :
« La réalité, on l’a pas regardée »

Pendant les discussions de 1995 sur les critères ministériels de répartition interrégionale du financement de la santé, la Régie a démontré que les algorithmes alors mis de l’avant par le Ministère équivalaient, pour l’essentiel, à allouer le financement régional sur la simple propor­tion de personnes âgées de 65 ans et plus de chaque région[2].

Au cours de ces échanges, deux autres faits ressortaient qui ont servi de point de départ aux travaux et aux résultats présentés ici. D’une part, les professionnels du Ministère ont alors admis, dans les mots énoncés en titre, qu’aucune vérification empirique du lien entre le besoin et le recours aux services des populations régionales n’avait été réalisée[3]. D’autre part, les interlocuteurs d’alors nous invitaient, dans la finalisa­tion des travaux menés par la Régie, à vérifier s’il existait un lien entre le manque d’emploi au sein des populations et le niveau de recours aux services de celles-ci. En effet, comment pouvait-on accréditer un « indicateur de besoin » servant à répartir le financement public entre les régions qui ne sache être aussi un indicateur du besoin en services? En somme et de façon explicite, on enjoignait la Régie de réaliser la princi­pale tâche de recherche qui incombe normalement aux fonctions centrales et ministérielles de l’État : soit une étude vérifiant le rapport entre les décisions de l’État, le développement économique des popula­tions régionales, leur état de santé et leur niveau de besoin de services. Une étude qui n’avait pas encore été réalisée en 1995, après un quart de siècle d’existence d’un régime public, malgré les dispositions très explicites de la loi à cet égard. Cet ouvrage met un terme au mandat qui nous avait alors été confié, en livrant les réponses aux interrogations alors posées. 

L’élaboration de l’ouvrage

La réalisation de l’étude qui fut entreprise pour répondre à cette exigence repose principalement sur la disponibilité et le traitement de banques de données exceptionnelles dont dispose le Québec (MED-ÉCHO) et le Canada (Recensement) de même que sur l’exploitation des systèmes d’information conçus à partir de celles-ci. Notre démarche s’appuie aussi sur l’apport compréhensif et explicatif de plusieurs disciplines scientifiques dont certaines paraissent, a priori, peu compatibles quant à leur objet propre : notamment la génétique, la biologie, la médecine de santé publique, la psychiatrie, la psychologie, diverses disciplines des sciences sociales - dont les sciences économi­ques, la démographie - et enfin l’écologie. Par ailleurs, la connaissance empirique des régions du Québec et de leur évolution s’avère un atout sinon indispensable, tout au moins fort utile pour juger du caractère plausible ou non de certains résultats et hypothèses.

Les activités d’études et de validation menées depuis plusieurs années ont été réalisées selon la séquence suivante.

À partir des données contenues dans les banques de données fiables du MSSS et dans les limites des objets étudiés, nous avons d’abord établi la description exhaustive des faits de la réalité afférents à notre régime de santé et démontré leur généralité, dans le temps et dans l’espace. Nous avons ensuite dégagé de cet ensemble de faits ceux qui suscitent des pistes pouvant mener à des hypothèses explicatives sur ce qui se vérifie dans la réalité.

Secondement, nous avons procédé à la validation de chaque hypo­thèse auprès de scientifiques reconnus, faisant autorité dans chacun des champs disciplinaires impliqués[4]. Les scientifiques ont été rencontrés indi­viduellement d’abord sur la base d’une présentation formelle assortie d’un questionnement identique soumis à chacun. Ont ensuite été tenues des plénières où les représentants des champs disciplinaires rencontrés individuellement étaient invités à se prononcer sur un modèle explicatif théorique corroboré par la description des faits de la réalité et par les connaissances en rendant compte dans leur champ disciplinaire propre. Enfin, plusieurs séminaires publics ont soumis le modèle théorique à l’examen de représentants des disciplines énoncées et d’autres domaines provenant du milieu scientifique et du réseau de la santé.

En troisième lieu, nous avons procédé à la validation mathématique de la théorie explicative en utilisant les méthodes pertinentes pour tester la validité de théories explicatives. Ce résultat a été également validé avec le concours d’un mathématicien faisant autorité dans sa discipline.

Nous avons enfin recherché, dans la littérature scientifique, les travaux utiles en regard de la validité et de l’interprétation des faits déjà vérifiés et démontrés dans le cadre de nos travaux.

Cette étude privilégie donc une approche basée sur les faits qui se vérifient dans la réalité et sur leur validité empirique, avant que de s’autoriser d’une recension des discours véhiculés dans la littérature du domaine. Et lorsque les faits ne se trouvaient pas corroborés par le discours véhiculé dans la littérature, nous avons opté pour la réalité observée et vérifiée plutôt que pour l’érudition. 

Des constats qui interpellent sur le régime de santé du Québec

La plupart des faits bruts qu’interroge cet ouvrage ne sont pas même rapportés dans la littérature. Ce constat pourrait découler des particula­rités de notre régime de santé ou encore du peu d’intérêt de la plupart des chercheurs et planificateurs institutionnels pour le traitement scientifique des immenses banques de données disponibles et accessibles, en lien avec les objets étudiés. Le Québec dispose, à cet égard, de banques de données à la fois pertinentes, diachroniques, exhaustives et probable­ment uniques, dont le traitement donne accès aux faits bruts mis ici en évidence. Ces bases permettent ensuite de rechercher et de tester les explications convenant à la nature des faits, sous l’éclairage des théories scientifiques et par l’utilisation des méthodes appropriées.

Voici trois échantillons des réalités mises en évidence dans cet ouvrage, des questionnements qu’elles suscitent, et dont les réponses sont, sauf erreur, produites ici.

Au Québec, à l’échelle des régions, il existe une relation systémati­quement nulle entre le niveau de consommation de services et l’espérance de vie à la naissance des populations régionales. Or, cette réalité s’explique elle-même par une relation presque aussi inexistante entre l’espérance de vie et le niveau de morbidité des populations. Dans ce contexte, laquelle des deux est la véritable mesure de l’état de santé des populations, l’espérance de vie ou le niveau de morbidité, et pourquoi? Question primordiale du fait que, contrairement à l’espérance de vie, seule la morbidité engage annuellement des milliards de dollars en coûts de système servant à la dispensation de services aux malades. Pourtant, à l’heure actuelle, seule l’espérance de vie est considérée comme critère d’allocation de ressources, contrairement au niveau de morbidité des populations.

On observe l’existence d’une corrélation systématique, s’élevant au-delà de 90 %, entre le niveau de morbidité des populations régionales et leur niveau de non-emploi. S’agit-il d’un simple rapport associatif ou, au contraire, d’une mesure exacte du rapport de causalité existant entre le niveau de non-emploi des populations et leur niveau de morbidité?

Deux facteurs sociaux suffisent à eux seuls pour expliquer 90 % de la variance du niveau de consommation de services des populations régionales en santé physique : leur niveau de non-emploi et leur structure d’âge[5]. Dans ce contexte, de quoi parle-t-on au juste lorsqu’on utilise les expressions « besoins des populations » et « état de santé des popula­tions »? De la simple juxtaposition sur de grands ensembles de la somme des états de santé individuels? Ou d’une réalité débordant les limites implicites décrites par des catégories budgétaires et sectorielles? « L’état de santé des populations » pourrait-il renvoyer à une réalité où la morbi­dité et la consommation de services de santé ressortiraient, avec certaines autres manifestations structurées, d’un déterminant commun et sans rapport apparent avec la santé? 

Les enjeux liés à cet ouvrage

Nous sommes conscients des enjeux scientifiques qui se profilent à travers les résultats contenus dans cet ouvrage. En même temps, et malheureusement, nous avons trop souvent été témoins de l’utilisation d’arguments pseudo-scientifiques tantôt pour disposer sans autre forme de procès de résultats scientifiques incontournables, tantôt pour cautionner une décision, tantôt pour couvrir l’inertie administrative ou l’indécision politique. Conscients de telles embûches, nous avons pris toutes les précautions qui nous semblaient appropriées et réalisables pour éviter les biais scientifiques susceptibles d’entacher soit les résultats, soit leur interprétation. Précaution supplémentaire : nos résultats ont été confrontés au jugement de nombreux experts provenant des disciplines pertinentes aux contenus traités.

Aussi, nous sommes conscients des enjeux politiques que soulèvent nos résultats : ces enjeux nous apparaissent infiniment plus considérables et conséquents que les enjeux proprement scientifiques. C’est le destin social et sanitaire de populations entières qui est traité ici. À l’égard de cette dimension politique, notre seule préoccupation a été de savoir si les faits et leur signification sont objectivement vrais ou objec­tivement faux. Les conséquences administratives et politiques découlant du fait, qu’on donne suite ou non, appartiennent à un ordre de réflexion qui n’a pas à être traité ici en profondeur.

Il faut être conscient des conséquences s’il faut que des arguments non scientifiques ou fondés sur les impressions du moment servent de caution à des décisions ayant pour résultat objectif d’accroître des misères sans espoir selon la population d’appartenance. Mais si des faits inconnus de nous et vérifiés au Québec sont de nature à infirmer nos conclusions, alors nous n’hésiterions pas, sur production des preuves en attestant, à réviser ces conclusions. Ultimement, notre lecteur est juge de l’effort de vérité inscrit dans ces pages.