Introduction

La santé et le bien-être des individus et des collectivités tiennent à un ensemble de dimensions et de facteurs sociaux qui débordent largement 1e système des soins de santé. Le présent chapitre s'appuie sur une revue des publications nord-américaines et européennes pour précisément mettre en lumière les liens entre la santé, la position sociale des individus et leurs milieux de vie. La prise en compte de ces facteurs sociaux est importante tant pour l'analyse du secteur de la santé que pour le choix des interventions publiques dans ce secteur. 

Plusieurs modèles théoriques ont été proposés pour expliquer le rôle de l'ensemble des facteurs associés à la santé et au bien-être, en partant du «modèle» de Lalonde jusqu'à celui de Evans et Stoddart, en passant par ceux de Blum et Dever (Dever, 1980; Evans et Stoddart, 1990; Conseil des affaires sociales et de la famille, 1984; Raeburn et Rootman, 1989; Milio, 1986). Malgré leurs différences, ils ont en commun le fait de considérer simultanément plusieurs facteurs, ce qui rejoint une vision holistique ou multifactorielle. En plus du système de santé, les principaux déterminants mentionnés sont: le patrimoine biologique (le bagage génétique individuel), les habitudes de vie (le tabagisme, la sédentarité, la sur-consommation de drogue ou d'alcool, etc.), I'environnement physique (contaminants et agresseurs chimiques dans divers milieux de vie et de travail) et l'environnement social (la culture et les représentations sociales, la vie communautaire ou de quartier, le statut social, etc.). 

En ce qui concerne plus spécialement la dimension sociale, les chercheurs n'estiment pas de façon précise son poids relatif mais ils indiquent toutefois qu'elle joue un rôle majeur. À ce sujet, rappelons qu'un déterminant n'est pas à proprement parler une cause entendue comme une séquence d'événements résultant en un effet spécifique. Ce sont plutôt des facteurs de risque ou de protection que l'on a pu associer statistiquement à certains problèmes de santé ou sociaux. De plus, sachant que ces facteurs agissent en interaction, il devient difficile d'évaluer la part respective de chaque déterminant dans l'origine d'un problème de santé. Le caractère souvent non spécifique et multifactoriel de l'étiologie complique donc la tâche au moment d'estimer de façon précise l'impact des différents facteurs agissant sur la santé et le bien-être des populations. Et si ces facteurs agissent en synergie, il faut également considérer que leurs effets sont multiples et ne se manifestent souvent qu'après de longues périodes d'exposition. Il n'en demeure pas moins que la prise en compte des facteurs sociaux et ses liens avec la santé collective est un thème dominant de l'épidémiologie sociale (Renaud, 1987). Il devient essentiel de comprendre le rôle joué par ces facteurs puisque l'État, par ses différentes politiques, cherche constamment à agir sur les déterminants sociaux. 

Nous verrons dans les pages qui suivent différentes façons d'analyser l'association entre les conditions de vie, I'environnement social et la santé, le bien-être. Dans un premier temps, nous examinerons comment la place occupée dans la hiérarchie sociale et la situation financière ont des effets directs et indirects sur la santé et le bien-être tant au niveau international qu'au niveau canadien et québécois. Bien entendu, la position sociale, quelle que soit la façon dont elle est mesurée [1], ne peut rendre compte de la totalité de la relation. D'autres dimensions des conditions de vie et de l'environnement social doivent également être considérées, et c'est ce que nous aborderons dans la seconde section.