CULTURE ET SANTÉ PUBLIQUE

Introduction

Avec quelques décennies de retard sur les leçons tirées de l’expérience de programmes de santé publique implantés dans les pays en voie de développement, la santé publique dans les sociétés occidentales prend progressivement la mesure de ses insuccès. De nombreux programmes de prévention et de promotion de la santé n’y atteignent pas les objectifs visés. En effet, en dépit du professionnalisme de leurs concepteurs, des énergies consacrées à leur implantation et de leur accessibilité géographique et économique, la plupart de ces programmes ne pénètrent pas les milieux ciblés. Ainsi, tel est le sort réservé aux cours prénataux qui rejoignent seulement une minorité des mères de milieux défavorisés, aux campagnes pour le port du condom, qui laissent insensibles les adolescents ou les homosexuels, aux campagnes sur les méfaits du tabac, de l’alcool ou du gras, qui retiennent d’abord l’attention des groupes déjà sensibilisés, les programmes de promotion de la brosse à dent et de la soie dentaire, qui pénètrent surtout les milieux réceptifs. Même les campagnes de vaccination massive contre les maladies infectieuses, telle la récente campagne québécoise de vaccination contre la méningite, rencontrent des résistances malgré l’« évidence » des bénéfices pour l’enfant.

Les intervenants du monde de la santé, et plus particulièrement de la santé publique, prennent conscience des limites d’une conception de l’éducation à la santé axée sur la modification des comportements individuels. En réalité, le comportement humain ne peut être compris qu’à la lumière de la culture du groupe social d’appartenance. Ainsi, les comportements à risque pour la santé tels que la suralimentation, les rapports sexuels non protégés et les toxicomanies s’enracinent dans les valeurs dominantes de nos sociétés postmodernes. Dans ces dernières, l’individualisme, le culte de la vie privée, la recherche du bien-être personnel, le productivisme et la rentabilisation à court terme ne sont que quelques-unes des valeurs culturelles qui freinent la responsabilisation collective, la mobilisation des communautés, l’aménagement d’un environnement physique et social sain, l’équité sociale et les autres conditions d’amélioration de l’état de santé de la population. C’est ainsi que, au-delà du travail d’information et de motivation des individus, la santé publique n’a d’autre choix que de se muer en exercice de changement culturel. Un tel besoin de changement en profondeur suppose un nouveau projet de société et fait donc de la santé publique un projet politique.

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Les réalisations majeures de la santé publique en matière d’éducation à la santé et de mobilisation des ressources communautaires ne peuvent donc faire oublier que d’importantes barrières subsistent. Une fois aplanies les difficultés liées au manque d’information sur les programmes existants et une fois garantie l’accessibilité — économique et organisationnelle — à ces services préventifs, les professionnels de la santé reconnaissent généralement que le prochain défi sera d’ordre socioculturel. La culture, avec ses croyances, ses valeurs, ses idéologies, se retrouve alors au banc des accusés. Or, le monde fortement médicalisé de la santé publique connaît un grand désarroi devant un univers de facteurs de risque mal défini. La culture devient pour lui une sorte de boîte noire gardienne des clefs du succès des programmes implantés. C’est ainsi que l’approche biomédicale classique, le modèle clinique d’éducation du patient et l’épidémiologie traditionnelle ont pris, au cours des dernières décennies, la mesure de leurs limites.

Les sciences sociales, et l’anthropologie en particulier, n’ont pas attendu l’invitation de la santé publique pour analyser les rapports entre société, culture et santé. Mais elles sont aujourd’hui plus que jamais expressément sollicitées pour analyser dans toute sa complexité le rapport de l’homme à sa santé, défi qui passe par la multidisciplinarité et la complémentarité des approches, des concepts et des méthodes. C’est à un tel voyage initiatique dans l’univers des rapports entre culture et santé que nous convions ici les lecteurs, et tout particulièrement les intervenants du monde de la santé publique.

Une telle entreprise repose sur la reconnaissance de l’existence de savoirs populaires. Comme l’ethnomédecine l’a abondamment démontré, il existe dans chaque société, parallèlement à un savoir et à un système de soins dominants fondés sur la science ou la tradition officielle, un ou plusieurs systèmes parallèles d’interprétation et de soins fondés sur un ou plusieurs savoirs populaires. Les comportements des citoyens de quelque société que ce soit ne sont donc qu’en partie conditionnés par les systèmes de santé officiels et le savoir médical qui les sous-tend. Ils sont en revanche largement tributaires d’un savoir populaire. Véritable système culturel parallèle, ce savoir n’est aucunement réductible à un sous-ensemble des connaissances médicales. Tout en intégrant des éléments du savoir scientifique dominant, il s’impose comme un savoir authentique, véhiculant son propre bagage de croyances.

Cette réalité de l’existence des savoirs populaires a vite sauté aux yeux des anthropologues qui furent invités par les équipes médicales à expliquer l’échec de plusieurs programmes internationaux de santé publique conçus par des équipes occidentales. En fait, l’échec de ces programmes de prévention s’explique largement par le recours, conscient ou non, au modèle dit de [3] la « cruche vide ». Cette approche repose sur le présupposé voulant que les populations bénéficiaires des services de prévention de la maladie ne soient dépositaires d’aucun savoir médical — entendons scientifique —, et que les programmes ciblent des terrains vierges qu’il suffit de coloniser. Dans cette optique, l’équipe a pour mandat de remplir de connaissances et d’attitudes pertinentes ces « cruches vides », avec les insuccès que l’on connaît. L’expérience montre au contraire qu’un modèle conflictuel est seul capable d’expliquer ces insuccès. Ce modèle postule que tout message sanitaire, même s’il est élaboré avec les meilleures intentions, entrera inévitablement en conflit avec les croyances, les attitudes ou les valeurs véhiculées par des savoirs populaires. En outre, tous les groupes ethniques, ethnocentristes par nature, recevront comme autant d’agressions les conseils, généralement directifs, provenant des porte-parole d’un autre système médical que le leur.

Il n’en va pas différemment dans les sociétés occidentales québécoise, française ou américaine. Le modèle conflictuel traduisant le choc entre les savoirs populaire et médical y conserve toute sa pertinence. En effet, la culture populaire reliée à la santé et à la maladie demeure un déterminant fondamental des rapports qu’entretiennent les Québécois et les autres Occidentaux avec la prévention et les soins de santé. Nul besoin d’appartenir à une minorité ethnique dite « exotique » pour avoir des croyances, des valeurs, une rationalité originales. Ainsi, les Québécois d’origine française, anglaise, haïtienne ou autre sont porteurs d’autant de cultures et de savoirs populaires. Il en est de même des diverses populations ciblées par les programmes de prévention (adolescents, personnes âgées, homosexuels, etc.), qui constituent des sous-groupes sociaux véhiculant leur propres variantes de ces savoirs populaires. Il existe donc, ici aussi, des barrières culturelles à l’utilisation optimale des services de prévention et à la pénétration des messages de promotion de la santé. Ainsi, on aurait tort de sous-estimer la distance culturelle qui existe entre les conceptions professionnelles et populaires relatives à l’allaitement maternel, à la consommation de viande rouge, à l’activité physique, au tabagisme ou au stress. Les limites à l’efficacité de plusieurs programmes de prévention implantés chez nous s’expliquent aussi en bonne partie par la méconnaissance, voire la négation des croyances, des valeurs ou des représentations sociales populaires reliées à la maladie ou aux facteurs de risque de la part des professionnels chargés de la planification et de l’élaboration de ces programmes. Il existe un besoin urgent de projets de santé publique qui, dans leur contenu et leur forme, prendront en considération ces divers terrains culturels dans lesquels on veut cultiver les comportements sains. Le présent ouvrage se veut ainsi un plaidoyer en faveur de programmes de santé publique qui soient culturellement sensibles.

Le malaise des professionnels de la santé devant ce savoir populaire s’explique aussi par l’incompréhension des logiques qui le sous-tendent. De [4] toute évidence, la rationalité du comportement relié à la santé et celle qui structure les croyances populaires ne reposent pas sur les prémisses de la rationalité scientifique. Pourquoi la population continue-t-elle de fumer, de boire, de manger gras ou d’accepter des relations sexuelles non protégées tout en étant parfaitement informée de la nature et de la gravité des conséquences de tels gestes ? Ces attitudes et ces comportements relèvent d’une logique non encore décodée. Ce que nous appelons « sens commun » ou « bon sens populaire » est-il compatible avec la rationalité scientifique médicale ? Les logiques et les savoirs populaires et professionnels sont-ils réconciliables ? En structurant la forme et le contenu des programmes autour d’une prétendue rationalité naturelle attribuée d’emblée à l’homo occidentalis, la santé publique fait-elle fausse route ? Si oui, comment peut-on composer avec un savoir populaire fondé sur des prémisses qui n’ont de sens que dans le seul contexte d’un savoir populaire donné ? Le défi posé à la collaboration des sciences sociales et des sciences de la santé est non seulement de connaître mais aussi de comprendre ce savoir populaire et ses incidences sur le rapport de l’homme à la maladie. Pour paraphraser le titre d’un récent ouvrage (Corin et autres, 1990) illustrant les rapports entre culture et épidémiologie, ce défi peut s’exprimer en ces termes : « comprendre pour mieux prévenir ».

Déjà, au milieu des années 50, Edward Wellin, du Département de la santé de la municipalité de Cambridge, au Massachusetts, affirmait, dans le cadre d’un symposium sur l’anthropologie et la santé publique : l’enjeu n’est plus de savoir si la culture a des implications pour la santé publique, mais bien de connaître lesquelles. Il proposait déjà trois lieux d’influence : la culture influe sur l’écologie de la maladie, soit la nature et le degré d’exposition de l’individu aux agents pathogènes, elle conditionne la conception que se fait la population de la maladie et, enfin, elle détermine le succès ou l’échec des programmes de prévention. Dans ce dernier cas, elle conditionne autant la perception et la réaction de la population par rapport aux programmes que la perception et la réaction des professionnels de la santé publique par rapport à la population et à sa culture (Wellin, 1958). Depuis cet appel à l’action, les anthropologues ont largement été mis à contribution. Considérés de façon stéréotypée comme des spécialistes de la culture, ces scientifiques sociaux se sont efforcés de documenter et d’expliquer l’influence des déterminants culturels, tout en la resituant dans le contexte des structures sociales, économiques ou politiques. Discipline avant tout holistique et systémique, l’anthropologie favorisera une analyse contextualisée des rapports de l’homme à la santé et à la maladie. Elle ne fera ainsi que redonner à la culture son importance toute relative à côté des déterminants biologiques et sociétaux.

Ces contributions des sciences sociales, et de l’anthropologie en particulier, sont devenues plus manifestes depuis l’élargissement des mandats de [5] la santé publique dans le Québec des années 70. D’abord, sur le plan des problématiques concernées, l’insistance presque exclusive placée sur les maladies infectieuses a fait place à une véritable ouverture aux problématiques reliées aux milieux de travail (ex. : accidents du travail, intoxications industrielles), à l’environnement physique (ex. : allergies, sources de pollution diverses), aux traumatismes entraînés par les loisirs ou les véhicules moteurs, à la santé mentale (ex. : suicide, dépression, désinstitutionnalisation), voire à la santé sociale (ex. : isolement social, violence, racisme), toutes problématiques largement conditionnées par l’environnement social et culturel. Ensuite, élargissement sur le plan des approches. Les missions de protection de la population contre les maladies et d’éducation dite « sanitaire » cèdent désormais le pas aux objectifs de prévention primaire et de promotion de la santé. Un certain consensus (Blanchet et autres, 1993) associe alors la prévention à la réduction de l’incidence des problèmes de santé par un travail en profondeur sur les facteurs de risque et les conditions environnementales à risque, en particulier dans les populations fortement exposées. La promotion de la santé viserait, quant à elle, l’accroissement du bien-être personnel et collectif par le renforcement de facteurs de robustesse et de conditions environnementales favorables à la santé. Un tel élargissement des missions de la santé publique doit toutefois s’accompagner d’une redéfinition des approches. L’intervention cas par cas dans un cadre clinique, l’éducation et la responsabilisation des individus ou même le dépistage précoce ne suffisent plus. La santé publique doit recourir à d’autres stratégies de prévention et de promotion, telles que l’harmonisation des politiques publiques et l’amélioration des conditions de vie, le soutien aux milieux de vie, le renforcement du potentiel des personnes, la réorientation du système de santé et des services sociaux, le renforcement de l’action communautaire et l’action auprès des groupes vulnérables (Blanchet et autres, 1993).

L’influence de la culture est à prendre en considération dans la mise au point de chacune de ces stratégies. Elle ne constitue toutefois que l’un des déterminants de la santé et que l’une des barrières à la prévention et à la promotion à côté de l’organisation des services de santé, des politiques, des dynamiques communautaires et des habiletés individuelles. Dans cette optique, les professionnels de la santé ne sont donc plus les seuls intervenants concernés. La modification des environnements physique et économique suppose la modification de règles et de politiques. La santé publique débouche sur des actions de lobbying et de défense des droits. La prise en charge communautaire des problèmes suppose la mise sur pied de groupes d’entraide dans lesquels des individus ayant vécu un problème donné peuvent en aider d’autres (ex. : nouvelles mères, alcooliques, dépressifs, personnes obèses), ou encore la mobilisation de groupes communautaires qui œuvrent comme ressources alternatives en santé mentale, la création de clubs [6] de l’âge d’or ou de groupes de pression écologiques, etc. Bref, la santé publique se doit d’être communautaire. C’est dans le cadre de cet élargissement des problématiques et des approches que l’on doit prendre toute la mesure de l’influence de la culture.

Les sciences sociales verront ainsi croître leur crédibilité dans ce bastion des approches biomédicale, épidémiologique et administrative qu’est la santé communautaire. Les contributions de l’anthropologie, en particulier au domaine de la santé, sont toutefois encore mal connues des professionnels de la santé. L’importance accrue qui est accordée depuis quelques années à l’enseignement de la sociologie et de l’anthropologie de la santé dans les facultés de médecine (Petersdorf et Feinstein, 1981) et dans les facultés de nursing (Bibeau, 1982) aux États-Unis ne suffit pas à combler le fossé qui sépare ces deux univers. Au Québec, l’enseignement de l’anthropologie aux intervenants en santé publique ne comble que très partiellement les besoins de communication interdisciplinaire. Ayant pour rôle de modifier des comportements à risque profondément conditionnés par l’environnement socioculturel, voire de mobiliser les forces communautaires, les professionnels de la santé publique tireraient profit d’une plus grande sensibilisation à l’influence exercée par la culture et les dynamiques communautaires sur le rapport des populations cibles à la prévention et à la promotion.

Dans cette perspective, il convient de faire remarquer que l’expérience acquise par l’anthropologie médicale dans les sociétés non occidentales est riche d’apports pour la pratique de la santé communautaire occidentale. L’élaboration d’une approche émique des savoirs populaires — c’est-à-dire d’une approche respectueuse du point de vue de la population —, l’analyse des comportements à la lumière des logiques internes aux sous-cultures qui les sous-tendent, la mise au point de méthodes de recherche qualitatives adaptées à l’analyse des déterminants culturels, l’élaboration d’une approche écologique, holistique et systémique de la maladie et des comportements reliés à la santé sont autant d’acquis utiles à la santé publique.

Plusieurs bilans des contributions de l’anthropologie à la santé publique dans les pays en voie de développement (Foster et Anderson, 1978 ; Landy, 1977 ; Brownlee, 1978 ; Coreil et Mull, 1990) sont disponibles. Fondés sur des exemples d’applications tirés des sociétés en voie de développement, ils ne répondent toutefois que partiellement aux besoins et aux attentes de l’intervenant en santé publique occidental qui n’a pas une connaissance de base en anthropologie ou qui se sent moins interpellé par des exemples inspirés de cultures exotiques. Le présent ouvrage tentera de répondre à ces attentes, non seulement en mettant en lumière les contributions de l’anthropologie à la santé publique mais aussi, et surtout, en soulignant les lieux d’articulation et de complémentarité entre ces deux regards sur la santé. Cet exercice ne se [7] fera toutefois pas au détriment de la comparaison interculturelle qui, seule, peut mettre en évidence la profondeur du conditionnement culturel marquant le rapport de l’être humain à la santé et à la maladie.

Les lecteurs visés ici, soit les intervenants en santé publique, les professionnels de la santé et les étudiants des sciences sociales intéressés aux rapports entre culture et santé, pourront tirer profit de la lecture de cet ouvrage tout en acquérant une connaissance minimale des concepts et des théories anthropologiques ou sociologiques.

L’ouvrage repose d’ailleurs sur l’a priori que les contributions de l’anthropologie à la santé publique ne sont pas la chasse gardée des seuls anthropologues : tout intervenant sensibilisé à une approche respectueuse des savoirs populaires sera en mesure d’améliorer l’efficacité des programmes de prévention et de promotion. Le ton du livre ne sera donc pas disciplinaire. Onze années de travail en anthropologie appliquée à la santé publique nous ont appris que les concepts, les modèles théoriques et les méthodes qui sous-tendent chaque discipline doivent être traités comme des moyens et non comme des fins. Ils ne doivent jamais être utilisés comme des filtres qui ne laissent percer que les seules dimensions des phénomènes qui sont considérées comme pertinentes par telle discipline. Ces outils théoriques doivent, au contraire, être choisis pour leur capacité à rendre compte de la réalité étudiée dans son caractère multidimensionnel. Ainsi, les spécialistes de l’anthropologie appliquée et les intervenants en santé publique demeureront ouverts aux apports de la sociologie médicale, de la psychologie communautaire, de la géographie de la santé ou de l’épidémiologie. L’anthropologie n’est rien de plus qu’une lunette complémentaire au travers de laquelle les intervenants en santé publique pourront regarder, sous un angle différent, les problèmes de santé et les approches préventives.

L’évolution des modèles théoriques reconnus dans chaque domaine scientifique est largement stimulée par des critiques venant de l’extérieur des disciplines. En recherche, les pas en avant résultent souvent de la confrontation de perspectives en apparence opposées. La relecture anthropologique que nous ferons ici des comportements reliés à la santé et à la maladie favorisera un élargissement des perspectives cliniques et épidémiologiques médicalisées qui prévalent en santé publique. Toutefois, un tel exercice de rapprochement ne se fait pas sans certaines concessions. Les épidémiologistes, les professionnels de la promotion de la santé et les spécialistes de la psychologie sociale considéreront probablement que notre argumentation passe par un certain nombre de raccourcis. Les anthropologues et les sociologues, de leur côté, resteront sur leur appétit en constatant le degré de simplification des concepts et des modèles qui font pourtant l’objet, dans les revues spécialisées, de multiples questionnements, raffinements et nuances. [8] Nos efforts de rapprochements interdisciplinaires et notre plaidoyer en faveur d’une complémentarité des approches devraient toutefois justifier une certaine indulgence.

L’ouvrage est divisé en quatre parties dont chacune débute par un texte qui présente au lecteur l’organisation de son contenu. Nous n’en soulignons ici que les grandes lignes.

La première partie comporte deux chapitres introductifs qui retracent les sources historiques de l’anthropologie de la santé et définissent les principaux concepts qui balisent son analyse de la santé et de la maladie. Le premier chapitre présentera au lecteur le concept de culture, en montrant sa place en anthropologie de la santé et ses interrelations avec le social et le biologique. Nous y définirons aussi la maladie à travers ses trois principales dimensions, soit en tant que maladie-réalité biologique, en tant que maladie signifiée et en tant que maladie socialisée. L’ethnomédecine classique et le mouvement Culture et personnalité y seront présentés comme deux des sources historiques de l’analyse socioculturelle de la maladie. Au chapitre 2, nous consacrerons une attention particulière aux diverses expériences qu’ont tirées les anthropologues et les autres spécialistes des sciences sociales de leur participation aux programmes de santé publique dans les pays en voie de développement. Une fois démontré le fait que les facteurs expliquant les insuccès de ces expériences se trouvent autant du côté des programmes et des intervenants occidentaux que du côté des croyances populaires véhiculées par les populations visées, nous mettrons en lumière diverses approches favorisant l’établissement de ponts culturels entre aidés et aidants. Nous insisterons tout particulièrement sur les leçons qui peuvent être retenues de cette troisième source historique de l’anthropologie de la santé pour l’amélioration des programmes de santé publique au Québec et ailleurs en Occident.

Les deux parties suivantes traitent des contributions apportées à la santé publique par la recherche sur les rapports entre santé et culture. Ces contributions sont précieuses en ce qui concerne les deux principaux mandats dévolus à la santé publique. Le premier de ces mandats a trait à la détermination des besoins en services préventifs et passe par la mesure des problèmes de santé ainsi que par l’analyse de l’influence des facteurs de risque. Le second mandat se rapporte quant à lui à l’élaboration et à l’implantation de programmes de prévention et de promotion adaptés à ces besoins.

Ainsi, la deuxième partie de l’ouvrage traite des rapports entre société, culture et épidémiologie. On y démontrera l’importance centrale des facteurs sociaux et culturels dans la définition et l’explication des problèmes de santé. Tout en rappelant le souci commun de l’anthropologie et de l’épidémiologie pour une approche multicausale et systémique des facteurs [9] de risque, le chapitre 3 montrera que toute épidémiologie véritablement socioculturelle doit resituer les causes de la maladie aussi bien dans le cadre du vécu de chaque individu (en particulier à travers les événements critiques) que dans le contexte de son environnement social immédiat (son réseau de soutien social) et de son univers social plus large (la communauté). Si cette nouvelle épidémiologie passe par un élargissement de l’éventail des facteurs de risque considérés, elle ne pourra prétendre être véritablement socioculturelle que si elle valorise une analyse approfondie de ces derniers. Le chapitre 4 est consacré à l’importance d’une quête du sens réel que prennent les facteurs de risque sociaux et culturels dans la population. Le réductionnisme quantitatif dont ces facteurs font trop souvent l’objet dans les modèles multivariés conduit trop souvent à les décontextualiser, voire à les dénaturer. Nous montrerons, à titre d’exemple, de quelle façon des facteurs tels que l’isolement social ou la pauvreté ne peuvent être réduits à une série d’indicateurs quantifiés sans qu’ils risquent de perdre toute signification dans le contexte de vie des sujets à l’étude. Un regard critique porté sur les modèles psychosociaux de prédiction des comportements à risque pour la santé renforcera notre plaidoyer en faveur d’une épidémiologie axée sur la quête de sens et la contextualisation.

À une telle épidémiologie socioculturelle, qui, même élargie et approfondie, est centrée sur les seules catégories diagnostiques médicales, nous proposons d’ajouter une ethnoépidémiologie qui privilégiera le recours à des catégories diagnostiques populaires. Pour cette ethnoépidémiologie fondée sur une analyse interprétative et contextualisée, les concepts de santé et de maladie ne sont plus réductibles à de simples réalités objectives, accessibles à une recherche empirique fondée sur les principes positivistes d’objectivité, de fiabilité et de validité transculturelle. Au chapitre 5, nous aborderons, au contraire, les maladies comme des constructions socioculturelles qui prennent autant de significations qu’il existe de contextes dans lesquels elles sont définies. Même les catégories diagnostiques médicales devront, selon cette nouvelle ethnoépidémiologie, faire l’objet d’une relecture constructiviste et être considérées comme des construits culturels. Notre attention se portera tout particulièrement sur les syndromes psychiatriques reconnus par la médecine nord-américaine, que nous analyserons en tant que syndromes culturellement conditionnés par les conceptions occidentales de la personne, de la déviance et du contrôle de soi. Nous montrerons, d’ailleurs, que les intérêts de la santé publique seraient mieux servis par des recherches épidémiologiques prenant comme objets d’analyse les catégories diagnostiques telles quelles sont définies par la population ciblée. Le chapitre 6 est consacré à l’illustration des fondements et des enjeux d’une telle ethnoépidémiologie à partir de la confrontation des diagnostics psychiatriques et populaires de la dépression dans une perspective transculturelle.

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La troisième partie de l’ouvrage traite des contributions apportées par la recherche sur les savoirs populaires à l’élaboration de programmes de prévention dits « culturellement sensibles ». Nous tenterons, au chapitre 7, de définir le champ généralement mal délimité de la culture et du savoir populaire. Loin d’être envisagé comme un simple ramassis déstructuré de croyances, le savoir populaire y sera présenté comme un système culturel organisé autour de réseaux de significations implicites et explicites attribuées aux divers objets qui composent l’univers de la santé et de la maladie. Nous tenterons d’en donner une définition opérationnelle pour la santé publique en mettant en évidence ses éléments de base, ses fonctions, ses objets et ses sources multiples. En dépit des multiples formes qu’il peut prendre, le savoir populaire relié à la santé et à la maladie constitue un véritable système de sens commun à l’intérieur duquel prennent un sens les comportements en apparence irrationnels des fumeurs, des jeunes qui ont une sexualité active sans protection et des autres personnes conscientes des risques engendrés par leurs comportements. Seule une lecture culturellement sensible de ces comportements permettra de comprendre les limites de la rationalité du malade occidental. De même, seule une compréhension des prémisses culturelles qui fondent la logique des savoirs populaires et la rationalité des comportements du malade permettra une approche plus ouverte des formes de rationalité divergentes et limitées qui sous-tendent le comportement des groupes à risque. Ce travail de décodage des logiques populaires représente l’une des contributions majeures de l’anthropologie à la santé publique.

Le chapitre 8 soulignera tout particulièrement que, en matière de prévention, les comportements sont largement conditionnés par des modèles explicatifs de la maladie élaborés par la population et dont les règles logiques demeurent, ici aussi, étrangères aux critères de la rationalité scientifique dominante. Tout en reconnaissant que ces modèles étiologiques populaires sont d’abord ancrés dans l’histoire de vie de chaque individu, nous proposerons de faire de la traduction de ces modèles individuels en construits collectifs l’un des principaux défis des sciences sociales. Cette partie de l’ouvrage se termine par un chapitre — le chapitre 9 — consacré à l’influence des facteurs sociaux et culturels sur les processus de quête de santé, et plus particulièrement sur le comportement d’utilisation des services de santé. L’amélioration du taux de pénétration des programmes dans les populations ciblées constitue, en fait, un objectif incontournable pour la santé publique. Nous verrons que le comportement de recherche d’aide prend, concrètement, la forme d’un itinéraire complexe qui conduit l’individu à travers les secteurs populaire, alternatif et professionnel de soins de santé. Nous proposerons le concept de processus de maintien de la santé pour représenter l’ensemble des comportements reliés à la santé (prévention, détection, promotion, protection, etc.) et à la maladie (réactions aux symptômes, changements [11] de rôle, consultation de l’entourage, fidélité aux services, etc.).  Ce processus ne pouvant être expliqué par les seuls facteurs objectifs tels que la gravité des symptômes et l’accessibilité aux services, nous ferons un tour d’horizon des principaux facteurs socioculturels susceptibles d’influer sur les comportements de recherche d’aide. Enfin, l’utilisation des services ne peut plus être traitée, comme c’est le cas actuellement, comme un geste limité dans le temps, tout comme elle ne peut être réduite à un phénomène dichotomique : utilisation ou non-utilisation. Nous proposerons plutôt d’analyser le recours aux services, dans un cadre diachronique, comme l’un des moments d’une histoire naturelle de la maladie telle quelle est signifiée par l’individu et socialisée avec les membres de son entourage. L’analyse du processus de maintien de la santé en milieu d’extrême pauvreté nous permettra, en fin de chapitre, d’illustrer le conditionnement culturel des comportements reliés à la santé et à la maladie.

Enfin, la quatrième partie de l’ouvrage est consacrée à l’analyse de l’un des défis majeurs posés à la santé publique contemporaine, soit l’application de ses deux principaux mandats aux groupes ethnoculturels. Dans le contexte de la diversification culturelle croissante qui marque les sociétés occidentales, les rapports entre culture et santé deviennent ici des plus évidents.

Les communautés ethnoculturelles ne sont pas que les simples dépositaires de savoirs populaires ethniques. Ces populations sont aussi exposées à des facteurs de risque particuliers. Le chapitre 10 propose un modèle systémique et contextualisé d’analyse de la problématique santé et ethnicité. Ce modèle postule que diverses expériences prémigratoires et postmigratoires sont susceptibles d’alimenter un stress d’adaptation qui rend les immigrants vulnérables à divers problèmes de santé. Ces facteurs de stress étant, en bonne partie, reliés aux conditions de vie dans la société d’accueil, nous verrons que la santé publique dispose d’une multitude de pistes d’intervention pour relever le défi de l’interculturalité. Le chapitre 11 est consacré à une réflexion sur les pistes de prévention représentées par la promotion de programmes d’intégration du nouvel immigrant et de programmes visant l’amélioration de l’accessibilité aux services. Nous réfléchirons plus particulièrement sur les forces et les limites de la formation des intervenants à l’interculturalité. Enfin, l’analyse, au chapitre 12, du cas particulier de la communauté haïtienne permettra de compléter cette dernière partie par une illustration plus tangible des défis qu’aura à relever la santé publique de demain. Tout en vérifiant l’applicabilité de notre modèle systémique et contextuel au vécu prémigratoire et postmigratoire des immigrants haïtiens au Québec, nous en profiterons pour réfléchir sur les enjeux de l’élaboration d’une stratégie d’ethnicisation des services de santé.

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