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Dépistage et diagnostic génétiques.
Aspects cliniques, juridiques, éthiques et sociaux.

Partie 2.
Enjeux majeurs du dépistage génétique

“La primauté de l'autonomie
en question.”

Jean-Noël RINGUET

Groupe d'éthique appliquée du Collège de Chicoutimi
Département de philosophie, Collège de Chicoutimi

MARCEL J. MÉLANÇON

Groupe d'éthique appliquée du Collège de Chicoutimi
Département de philosophie, Collège de Chicoutimi,
Groupe de recherche en génétique et éthique du Québec

Il convient de rappeler, pour situer ce propos, que les milieux de la recherche scientifique n'ont pas été eux-mêmes les initiateurs du contrôle éthique de leurs activités. Ce sont malheureusement des abus commis au nom de la science et du progrès de la connaissance, il y a quelques décennies, qui ont amené les instances gouvernementales et judiciaires à s'intéresser à l'encadrement normatif des expérimentations faisant appel à des sujets humains. Il s'est toutefois développé depuis, du moins au Canada, suffisamment de confiance à l'égard des organismes de recherche pour qu'on leur confie la responsabilité presque complète de l'encadrement éthique des travaux des chercheurs. Mais les choses évoluent rapidement dans les milieux scientifiques, d'où proviennent ces derniers temps un nombre croissant de critiques et de représentations pour une plus grande libéralisation des contraintes éthiques et légales relatives au respect de l'autonomie des sujets de recherche. Nous allons tenter d'en comprendre les justifications, après un bref rappel des grandes étapes du développement des mécanismes de contrôle éthique dans la recherche biomédicale.

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HSTORIQUE

La première rencontre importante entre l'éthique et la recherche biomédicale remonte aux révélations des procès de Nuremberg à la suite des expérimentations pratiquées par les scientifiques nazis sur les prisonniers juifs. Ces expériences n'avaient pas été le fait de savants fous et sadiques, mais celui de personnalités reconnues dans le domaine de la recherche et de l'enseignement sur le plan international : leurs protocoles avaient même été approuvés officiellement par des responsables éminents de la profession en Allemagne. Ces révélations ont conduit à l'élaboration du Code de Nuremberg dont le premier article (Principe premier) établit que la première condition éthique d'une recherche doit être l'obtention du consentement volontaire des sujets participants.

Au cours des années 1950 et 1960, cependant, l'influence du Code de Nuremberg n'a pas suffi à empêcher des bavures graves sur le plan de l'éthique de la recherche notamment aux États-Unis alors en plein essor au plan scientifique. Malgré la place importante de la morale dans la vie des Américains ordinaires, celle-ci était vue comme dépassée par les scientifiques qui l'associaient à la religion. Les expérimentations cruelles révélées lors des procès de Nuremberg étaient perçues par le milieu biomédical comme le fait de Nazis, et non de médecins. Quant à la philosophie, coupée des débats de société, elle n'avait pas de présence notable dans la vie intellectuelle américaine.

Mais en 1966, un article du Dr Henry Beecher dans la revue New England Journal of Medicine révélait vingt-deux expériences qui s'étaient déroulées aux États-Unis en contradiction flagrante avec l'éthique. Les plus notoires étant, entre autres, celles du Jewish Chronic Disease Hospital (1963), du Willowbrook State School (1956) et de Tuskegee (1932-1972) où on avait procédé à des expérimentations tels l'injection de cellules cancéreuses à des personnes séniles mais saines, la transmission délibérée de l'hépatite B à des déficients intellectuels et le maintien d'un traitement par placebo d'un groupe de personnes de race noire atteintes de syphilis, et ce, malgré l'introduction des antibiotiques durant les années 1940. Beecher n'avait pas eu à fouiller très loin : ces expériences avaient pour la plupart été l'objet de subventions publiques et donné lieu à de multiples publications dans des revues scientifiques renommées. C'est à la suite de cet article que le National Institute of Health a mis sur pied le premier comité d'éthique (Institutional Review Board), formé de chercheurs et de profanes, dans l'histoire américaine.

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Comme la découverte de ces expérimentations avait eu un profond impact sur l'opinion publique américaine, de plus en plus on réclamait la participation de non-scientifiques dans le contrôle de la recherche. Le gouvernement intervint et mit sur pied, en 1973, une commission, la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, qui publia le Rapport Belmont établissant le célèbre paradigme éthique autonomie de la personne, bienfaisance/non-malfaisance et justice pour la recherche sur des sujets humains. Entre-temps, l'Association médicale mondiale qui avait mis en chantier, dès le début des années 1960, l'ébauche de ce qui allait devenir la Déclaration de Helsinki (1964, révisée en 1975, 1983 et 1989) établissant que dans tout projet de recherche, le sujet éventuel devait être adéquatement informé des buts, de la méthode, des bénéfices attendus et des risques prévisibles de l'étude ainsi que des inconvénients possibles, et de son droit de ne pas participer.

Ces étapes constituent les principaux jalons de la reconnaissance du respect de la personne comme critère premier de la prise de décision éthique.

CRITIQUES IDÉOLOGIQUES DE LA PRIMAUTÉ
DU PRINCIPE DAUTONOMIE

Mais depuis quelques années, diverses interventions provenant des milieux de la recherche biomédicale, du droit et même de la bioéthique remettent en cause, tant sur un plan idéologique que pratique, la primauté accordée au principe d'autonomie. Arrêtons-nous d'abord aux arguments de nature idéologique qui ont fait l'objet de publications dans diverses revues sérieuses ces dernières années.

a) Sur le plan historique, on conteste la pertinence des jugements qui ont conduit à l'adoption du Code de Nuremberg. On reproche en effet aux juges d'avoir fait appel au principe d'auto-détermination à cause de leur impuissance à trouver une solution appropriée aux problèmes révélés par les horreurs nazies. Les juges se trouvaient dans l'incapacité, après avoir réalisé la complicité à tous les niveaux des institutions allemandes, y compris des milieux universitaires et scientifiques, de proposer que l'on s'en remette à la capacité d'autorégulation d'institutions sociales dotées d'une autorité. Or, fait-on valoir, le véritable problème pour les victimes des médecins-chercheurs nazis ne résultait pas du fait qu'on n'avait pas obtenu [64] leur consentement, mais de la nature même des expériences auxquelles elles étaient soumises [1].

b) Sur le plan scientifique, on affirme que l'avancement des connaissances en épidémiologie génétique est compromis par l'obligation, dans les pays occidentaux, non seulement d'obtenir le consentement des sujets pour leur participation à la recherche, mais pour la conservation et l'utilisation des données et prélèvements à des usages secondaires, autres que ceux pour lesquels ils ont été recueillis [2].

c) Sur le plan du droit, on invoque des précédents judiciaires où des limites ont été reconnues par les tribunaux au droit à la confidentialité du patient de la part de son médecin afin d'assurer la protection de tiers en danger ou de l'intérêt public. Cette jurisprudence sert au développement d'analogies objectivement fallacieuses entre, d'une part, des cas de patients au comportement irresponsable atteints du VIH et de malades psychiatriques susceptibles de démence meurtrière et, d'autre part, ceux de personnes affectées génétiquement qui refuseraient d'en aviser leur famille ou leur conjoint [3]. La prise de position de l'American Society of Human Genetics [4], rendue publique récemment et selon laquelle si, à son jugement, le risque encouru par un tiers est sérieux, le médecin-traitant peut se considérer exempté du devoir de confidentialité à l'égard de son patient génétiquement malade, s'inspire de ce type d'argumentation.

d) Sur le plan philosophique, la défense de la primauté de l'autonomie est jugée comme une manifestation d'absolutisme parce qu'elle refuse de pondérer les valeurs de l'éthique en fonction des circonstances. Cette critique, ouvertement inspirée de valeurs utilitaristes, y voit là une rigidité inhérente à la conception déontologique kantienne des droits, à qui l'on reproche principalement d'être incapable [65] de résoudre les problèmes de la vie réelle et de n'avoir d'autre fondement que l'intuition. [5]

e) Sur le plan moral, enfin, on associe la reconnaissance de la primauté de l'autonomie à l'individualisme, voire l'égoïsme, et on lui reproche d'ignorer le fait que c'est à la communauté que l'individu est redevable de son autonomie : cette position « libertaire » peut même conduire à justifier l'irresponsabilité envers des tiers. Notons que chez ces critiques, la notion de tiers prend beaucoup d'extension : non seulement l'applique-t-on à la famille nucléaire et à la parenté (oncles, tantes, cousins, cousines), mais aux générations futures incluant des personnes potentielles [6] et même virtuelles tels les humains non conçus [7] ou conçus, mais non encore nés. Certains auteurs étendent même la notion de solidarité aux tiers non parents tels l'État, les responsables de la santé publique, la communauté des chercheurs et même les entreprises privées avec lesquelles la personne affectée entretient des liens contractuels sur le plan civil, comme les employeurs et les compagnies d'assurances [8].

INSUFFISANCE DE CES CRITIQUES

Outre le fait qu'elles s'inspirent généralement d'une orientation utilitariste (faisant passer le « bonheur général » avant les droits des personnes), les critiques de la primauté de l'autonomie ne conviennent qu'aux conceptions les plus extrémistes et minoritaires des droits individuels que [66] nous ne partageons évidemment pas. Donner la primauté au principe d'autonomie ne signifie pas, qu'en tout temps, il faille respecter absolument la volonté individuelle : l'exercice de la liberté personnelle suppose une réflexion éclairée, le respect de la liberté des autres et la prise en compte des intérêts de la communauté.

Une réfutation complète des principaux arguments soulevés ci-haut aurait exigé plus de temps que ce dont nous disposons et, pour cette raison, nous nous limiterons dans cette communication aux deux aspects suivants.

1. Concernant le devoir de divulgation

Notre première objection portera sur le devoir de divulgation qui repose le plus fréquemment sur une analogie outrancière entre les dangers pour des tiers des maladies génétiques et celles des maladies infectieuses. Dans le domaine de l'épidémiologie infectieuse, le malade dont la conduite est irresponsable menace directement et gravement la vie ou la santé d'autrui. Mais dans le cas de l'épidémiologie génétique, le mode de transmission de la maladie est différent et le péril pour les tierces parties familiales ou parentales ne peut être comparé à celui des maladies infectieuses. Il s'agit plutôt d'un risque encouru (relevant de l'ordre des probabilités génétiques) et non d'un danger immédiat. L'analogie avec les maladies infectieuses est donc abusive et trompeuse dans la mesure où il n'existe pas actuellement de danger public grave réel ou imminent en matière d'hérédité ni de « contagion » génique qui justifierait, par exemple, des mesures coercitives (dépistage obligatoire, stérilisation, etc.) à l'égard des personnes porteuses d'anomalies génétiques.

L'information et l'éducation des personnes et familles atteintes ou à risque de transmettre des maladies héréditaires aux générations futures peuvent être des moyens suffisamment efficaces pour diminuer les risques de transmission, sans qu'il ne soit nécessaire de restreindre l'autonomie des personnes par voie de contraintes, avec tous les risques de comportements d'évitement qu'elles seraient susceptibles d'occasionner.

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2. Concernant l’intérêt public
et l'avancement de la science

Notre deuxième argument concerne la primauté de l'intérêt public et de la science sur le droit à l'autonomie de la personne. La prépondérance de l'autonomie peut certes donner lieu à des abus : ceux-ci sont toutefois beaucoup moins graves que ceux commis dans l'histoire récente au nom du « bien commun » et de l'« avancement de la science ». Ces excès expliquent d'ailleurs le choix fait par les sociétés démocratiques : celui de privilégier certains droits individuels même si, à court terme, ils rendent parfois difficiles, reconnaissons-le, certaines missions orientées vers la recherche du bien commun (par exemple, dans l'application de la justice, les limites aux droits policiers de perquisition de domicile et de fouille des personnes). Mais, à l'expérience, on s'est rendu compte qu'en dépit de ces inconvénients, c'est quand même dans les sociétés démocratiques, garantissant à leurs citoyens des droits individuels fondamentaux, que le bien commun était le mieux servi.

D'autre part, l'avancement de la science et le développement des technologies qui en résultent sont des atouts majeurs pour le bien-être de l'individu et de la société, nous sommes d'accord. Mais aussi bien les expérimentations de l'Allemagne nazie que celles des États-Unis décrites plus haut, l'affaire Haluska au Canada, les programmes de stérilisation de certains États scandinaves et, très récemment, le traitement par placebo de femmes enceintes de pays d'Afrique atteintes du VIH ont démontré les déviations dont la science est capable lorsqu'elle considère la personne comme un moyen et non comme une fin. Bien sûr, certaines de ces expérimentations auraient pu faire avancer la connaissance scientifique, mais le prix est tel que les sociétés démocratiques préfèrent, dans leurs codes de déontologie de la recherche, subordonner l'avancement de la science aux droits de la personne.

Ces choix résultent d'une évaluation que l'intérêt public et l'avancement de la science sont mieux servis dans les sociétés où les institutions sociales respectent certains droits individuels.

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REPRÉSENTATIONS POUR UNE PLUS GRANDE
LIBÉRALISATION DE LA RECHERCHE
AU CANADA ET AU QUÉBEC

Au Canada et au Québec, il existe fort peu de dispositions légales protégeant l'autonomie des sujets humains de recherche. Le nouveau Code civil du Québec, cependant, exige que toute expérimentation fasse l'objet d'un consentement écrit des personnes et qu'une expérimentation visant des personnes inaptes à consentir soit autorisée par un tribunal (personne seule) ou par le ministre de la Santé (si elle touche un groupe). Ces dispositions légales n'existent pas dans les autres législations provinciales.

Or, il semble bien que cette marque de « distinction » de la société québécoise ne convienne pas beaucoup aux organismes de recherche. À la fin février, la Commission des institutions de l'Assemblée nationale tenait dans la plus grande discrétion des audiences sur un avant-projet de loi révisant le Code civil afin de faciliter l'expérimentation avec des personnes inaptes à consentir : il suffirait désormais que le protocole ait été accepté par un comité d'éthique et qu'une autorisation ait été obtenue d'un tiers. Les organismes représentant l'industrie pharmaceutique et le monde de la recherche médicale - dont l’Association canadienne des médicaments (section Québec), le Fonds de recherche en santé du Québec (FRSQ) et l’Association des hôpitaux du Québec (AHQ) - ont appuyé l'orientation de l'avant-projet. L'AHQ a même proposé que l'expérimentation sur des personnes temporairement inaptes puisse être entreprise sans le consentement des proches du malade.

Aucun groupe représentant des personnes inaptes n'a été entendu lors de ces audiences. Cependant, les organismes indépendants des milieux scientifiques (tels le Protecteur du citoyen, la Commission des droits de la Personne, le Barreau du Québec, le Curateur public …) dont l'avis avait été sollicité ont critiqué l'avant-projet, notamment parce qu'il déléguait les responsabilités légales du tribunal et du ministre de la Santé aux comités d'éthique sans en avoir défini le mandat, la composition et l'imputabilité.

En ce qui concerne les normes éthiques de la recherche, le Canada comme le Québec s'inscrivent dans le courant nord-américain d'autorégulation. Ainsi, les organismes qui financent la recherche sur des sujets humains dans les établissements publics exigent que les protocoles soient approuvés par un comité d'éthique de l'établissement où le recrutement est prévu. Cependant, aucune loi ou réglementation ne détermine la composition [69] et le mandat de ces comités : tout au plus, des recommandations à caractère moral, les Lignes directrices concernant la recherche sur des sujets humains (1987), établies par le Conseil de recherches médicales (C.R.M.) du Canada. Ce document est en voie de révision par les trois conseils de la recherche du Canada et sa version (finale) intitulée Code d'éthique de la recherche avec des êtres humains confirme à notre avis la tendance à la libéralisation des mécanismes de contrôle de l'éthique de la recherche. Deux illustrations :

C'est du côté de la recherche en génétique humaine que les développements scientifiques les plus importants se sont produits ces dernières années. Le document y consacre donc un chapitre entier, mais la plupart des recommandations sont des appels au bon jugement des comités d'éthique, auxquels on indique fort peu de balises fermes. Mise à part une seule interdiction, celle relative aux modifications géniques germinales, et une mise en garde contre l'utilisation de la génétique à des fins d'eugénisme, rien n'est exclu quant à la nature des projets en génétique ; pas d'indication sur l'information obligatoire des participants et des membres de leur famille, par exemple, quant aux risques psychosociaux inhérents à la participation à une recherche en génétique - n'oublions pas qu'il n'existe aucune protection dans les chartes et les lois sur la discrimination en raison de la condition génétique d'une personne ; ni sur ce que devait être une durée raisonnable de conservation de l'information nominative et du matériel génétique - des chercheurs proposent 5 ans, d'autres 25, se contente d'énoncer le nouveau Code ; ni sur l'utilisation de l'ADN à d'autres fins que celles du projet, ou sur la transmission du matériel biologique à d'autres organismes que ceux associés à la recherche, ou sur sa commercialisation. Bref, tout ou presque est permis si l'autorisation est prévue au formulaire de consentement destiné au sujet et si un comité d'éthique a donné son aval [...] Ainsi, on donne une grande latitude aux comités d'éthique, ce qui n'est pas sans risque : ceux qui ont l'expérience de comités d'éthique de la recherche exerçant de la rigueur voient souvent leurs décisions comparées à celles d'autres comités plus « libéraux » et les pressions subies vont évidemment dans le sens du plus petit dénominateur commun.

Les comités d'éthique sont l'instance ou se fait le passage de l'universel au particulier ; on se serait attendu à ce que le nouveau Code prévoie tous les contrepoids nécessaires pour assurer la crédibilité, notamment par une représentation équilibrée des divers intérêts en jeu. Mais le résultat est, à notre sens, décevant. Concernant la composition des comités d'éthique, on ne peut s'empêcher de noter une différence de ton entre ce nouveau document et celui de 1987. Les Lignes directrices de 1987 traitant de la composition des comités [70] d'éthique énonçaient clairement la priorité des « valeurs communautaires » dans l'évaluation éthique et incitaient de façon explicite à la présence de membres « de l'extérieur ». Mais en raison de résistances de la part des milieux de recherche lors des récentes consultations, le projet final (Code d'éthique de la recherche avec des êtres humains) se contente de suggérer un seul non-expert (« au moins un membre non affilié à l'établissement ») sur un noyau minimal de cinq personnes. Il n'existe nulle part de lois ou réglementations touchant la composition des comités d'éthique, leur mandat, leur imputabilité : ceux-ci ne risquent-ils pas, dans ce contexte, de demeurer l'affaire des établissements où se fait la recherche et, par voie de conséquence, des chercheurs eux-mêmes ?

CONCLUSION

En conclusion, il convient de s'interroger sur le tournant proposé par certains intervenants des milieux de la recherche concernant la reconnaissance de l'autonomie des personnes. Les protections légales prévues pour les participants (personnes vulnérables, pour la plupart) sont pourtant minimes si on les compare à celles dont bénéficient, par exemple, les consommateurs ou les locataires. Non seulement ne faut-il pas les réduire, mais elles doivent être améliorées. La société est la bénéficiaire des expérimentations auxquelles consentent chaque année des milliers de citoyens, les seuls à prendre des risques sans généralement tirer de leur contribution de bénéfices personnels. La sécurité de ces citoyens mérite bien, en retour, l'attention de la société, particulièrement à un moment où, avec les découvertes en génétique, la recherche biomédicale ouvre des débouchés susceptibles d'éveiller, dans le contexte international de compétition intense, des appétits pas toujours désintéressés.

Il ne faut pas oublier que les effractions aux droits de la personne se sont justifiées, dans le passé, par la personnification d'entités abstraites telles la Nation, la Race, l'Histoire ou la Collectivité au détriment des personnes, seuls véritables sujets de droit capables de conscience et d'autodétermination. Les excès qui ont résulté de ces conceptions ont conduit les sociétés démocratiques à reconnaître formellement à la personne des droits inaliénables.

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Le respect de l'autonomie ne signifie toutefois pas la promotion de l'individualisme et du quant-à-soi : au-delà du minimum prescrit par les lois, chaque citoyen a des devoirs à l'égard de la communauté, mais nous croyons que le sens moral se développe par la persuasion et l'éducation plutôt que par la contrainte ou les restrictions aux droits existants. Malheureusement, ce n'est pas la voie choisie par les critiques actuels du principe de l'autonomie qui en contestent le bien-fondé au nom de la science, de la santé publique ou même du génome humain [9]. C'est là, croyons-nous, une orientation dont l'histoire toute récente a démontré les conséquences désastreuses.